病例讨论| 北京协和医院神经外科Case Review II--以垂体前叶功能紊乱和尿崩症为主要表现的罕见肉芽肿性垂体炎
北京协和医院（PUMCH）神经外科Case Review II
以垂体前叶功能紊乱和尿崩症为主要表现的罕见肉芽肿性垂体炎
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往期回顾:
患者，女性，32岁，因“头痛伴多尿、烦渴、多饮1月余”入院。
现病史：患者于2014年7月27日无明显诱因出现头痛，为额部及双侧颞部跳痛，不伴有恶性、呕吐，未予特殊治疗，上述症状无自行缓解。8月2日出现多尿、烦渴、多饮，每日饮水量及尿量约4~5升，日夜尿量相当，尿色淡黄清亮，夜间入睡后每小时需排尿饮水1次。垂体平扫+增强MRI示：垂体后叶短T1信号消失，可符合中枢性尿崩改变；垂体内占位，考虑炎性病变可能，需除外肿瘤性病变。现为进一步治疗收治入院。
患者无怕冷、嗜睡、水肿；无视物模糊、视力下降、视野缺损；无急性头痛、恶心、呕吐、意识障碍；无反复皮疹或皮肤损害。精神、食欲、睡眠可，小便如前述，大便正常，体重无明显变化。
既往史：10年前发现乙肝小三阳，查肝功能未见异常。3年前行房间隔缺损修补术。否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认药物及食物过敏史。
体格检查
肢体运动、感觉功能检查未见明显异常。视力、视野检查未见明显异常，瞳孔对光反射灵敏。生理反射可正常引出，病理征及病理反射均阴性。共济试验阴性。甲状腺轻度肿大。
内分泌学检查
术前影像学检查
垂体平扫+增强MRI示（Figure 1）：蝶鞍形态、大小未见明显异常。垂体横径18.7mm，高7.0mm，前后径10.2mm，垂体上、下缘平滑，垂体平扫信号欠均匀，呈短-等T1、等-长T2信号，增强后垂体强化不均匀。垂体柄结节样增粗，横径5.5mm，前后径3.6mm，居中。视交叉未见受压移位。双侧海绵窦未见明显异常。垂体后叶短T1信号显示欠佳，考虑垂体炎症可能。
Figure 1 术前MRI检查（A：冠状位T1相；B：冠状位T2相；C：冠状位T1增强；D：矢状位T1增强）
全麻下行经单鼻孔蝶窦入路垂体病变探查切除术。术中见鞍底变薄，打开鞍底后，发现硬膜增厚并与病变粘连，病变呈灰白色，与垂体边界不清，血运不丰富，质地较脆。部分垂体组织因受挤压而变薄，予以妥善保护。病灶基本全部切除，切除的标本留送病理检查。
病理组织学检查（Figure 2）
镜下可见由上皮细胞和多核巨细胞形成的肉芽肿，周围有淋巴细胞浸润，符合肉芽肿型垂体炎的特点。
Figure 2 H&E染色×100倍 肉芽肿(右侧）+周边腺垂体组织（左侧）
肉芽肿性垂体炎
中枢性尿崩
垂体前叶功能紊乱
慢性乙型肝炎
房间隔缺损修补术后
术后患者恢复顺利，口服强的松片、弥凝1周；复查垂体激素，均恢复到正常范围。患者头痛症状完全消失；尿量逐渐减少，烦渴多饮症状逐步恢复。随访1年余，未见复发迹象。
肉芽肿性垂体炎在1917年首次被报道[1]。肉芽肿性垂体炎表现为上皮细胞核多核细胞形成的肉芽肿，有时也有淋巴细胞浸润，电镜检查分泌颗粒减少。对于肉芽肿性垂体炎应寻找是否存在其他部位肉芽肿[2]。
一般认为淋巴细胞性垂体炎和肉芽肿性垂体炎有相同的病理过程，是一种疾病的不同时期，也有人认为是由于病毒所致。女性占79%~98%，发生在妊娠末期和产褥期占47%~62%[1、3]。
与淋巴细胞性垂体炎相类似，肉芽肿性垂体炎在临床症状上表现为垂体功能低下和肿物压迫症状[3]。头痛是最常见的症状，表现为无诱因剧烈头痛。其次是短期内出现垂体功能低下和尿崩症。内分泌学检查表现为部分或全垂体功能低下，以性腺、肾上腺、甲状腺轴功能低下为主，大约有3%的女性病人因垂体柄受累出现血泌乳素增高。
垂体炎的MR I特征表现为鞍区肿物，肿物呈舌样沿垂体柄向鞍上和下丘脑方向生长，呈T1低或等信号，T2 高信号，垂体柄增粗, 增强后肿物明显增强[4]。
目前，垂体炎的诊治主要根据术中所见和病理诊断，术前较难以诊断，容易误诊为垂体腺瘤、颅咽管瘤、蝶鞍区生殖细胞瘤或垂体脓肿等。
在下述情况时应考虑垂体炎：
（1）年轻病人，突然出现剧烈头痛，病程短；
（2）有炎症垂体功能低下，如乏力、倦怠等；
（3）发病早期即出现尿崩症或眼外肌麻痹；
（4）内分泌学检查显示较严重的皮质醇、甲状腺、性腺功能低下，与垂体肿物的大小不成比例；
（5）MRI显示直径2cm左右的垂体肿物，沿垂体柄向鞍上和下丘脑生长，呈等信号或低信号，增强后有均匀强化；
（6）有其他自身免疫性疾病[5]。
一般认为，经蝶窦显微外科手术探查是最好的手术方式[6]。当术中发现病变与垂体硬膜广泛粘连，病变质地较韧时应进行术中病理检查以明确诊断。在手术显微镜下淋巴细胞性垂体瘤和肉芽肿性垂体瘤无明显差别，都表现为炎症性病变，质地脆或韧，血运不丰富，与周围硬膜、垂体组织明显粘连。对于引起视功能障碍者应尽量切除病变组织，而对症状轻者，如果有正常的垂体前叶组织，应尽量保留，避免术后垂体功能低下症状加重。
总体来说，垂体炎的手术治疗效果满意，即使只是部分切除病变或者只是单纯就行了活检，效果亦不错[7]。手术后病人的视觉障碍、尿崩症和垂体功能低下可得到不同程度的改善。对于部分垂体功能低下的病人，在补充激素治疗1-2年后，症状可以消失，而对于术前已出现全垂体功能低下的病人，垂体功能完全恢复很困难，往往需要长期激素治疗。尽管有不少采用激素治疗垂体炎的报道，但是外科手术治疗仍然是主要的治疗方法[8]。
参考文献
Mitra S, Choudhury B, Chakraborty H. Primary granulomatous hypophysitis: an interesting entity[J]. Indian J Pathol Microbiol,2014,57(4):650-652.
Cavusoglu M, Elverici E, Duran S, et al. Idiopathic granulomatous hypophysitis: a rare cystic lesion of the pituitary[J]. Intern Med,2015,54(11):1407-1410.
Kong X, Wang R, Yang Y, et al. Idiopathic Granulomatous Hypophysitis Mimicking Pituitary Abscess[J]. Medicine (Baltimore),2015,94(28):e1099.
Yildirim A E, Divanlioglu D, Cetinalp N E, et al. Primary non-necrotizing granulomatous hypophysitis mimicking pituitary adenomas[J]. Turk Neurosurg,2014,24(5):688-694.
Hunn B H, Martin W G, Simpson S J, et al. Idiopathic granulomatous hypophysitis: a systematic review of 82 cases in the literature[J]. Pituitary,2014,17(4):357-365.
Hunn B H, Martin W G, Mclean C A. Idiopathic granulomatous hypophysitis: comments and a disease registry[J]. J Clin Neurosci,2014,21(5):891.
Chung C H, Song M S, Cho H D, et al. A case of idiopathic granulomatous hypophysitis[J]. Korean J Intern Med,2012,27(3):346-349.
Su S B, Zhang D J, Yue S Y, et al. Primary granulomatous hypophysitis: a case report and literature review[J]. Endocr J,2011,58(6):467-473.
往期回顾:
（中国医学科学院-北京协和医院神经外科杨程显、孔祥溢医师撰写报道，中国医学科学院-北京协和医院神经外科王任直主任审校）
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